西方国家为什么不用瑞德西韦治疗新冠病毒患者?

作者 / 菲利普医生

简言之,还在等临床试验结果。

@差得多医生 的总结非常全面简洁。适合大多数“太长不看”的读者。如果有些好奇心比较重的朋友觉得没太看明白,欢迎来我的回答下面看更多细节:

去年我回答过“美国男子服用狗药治好癌症晚期,一周只花 5 美元,情况真实吗?是特例吗?”这个问题。这个回答中我大体分析了芬苯达唑抗癌作用的发现过程,分析了其抗癌的可能机制。最后用大篇幅在讲什么是临床试验,临床试验到了哪一步药物可以上市。感兴趣的朋友可以去看一下:

美国男子服用狗药治好癌症晚期,一周只花 5 美元,情况真实吗?是特例吗?

一款药物要走向临床应用,在临床前研究(实验室研究)发现某一药效之后,而且通过动物实验(小鼠,兔,犬,猪等等)发现其在有效浓度下对哺乳动物的毒性在可接受范围内,就可以进入临床试验,去验证一下其在人体内是否可以发生体外研究和动物实验发现的药理学作用,并对其药理作用、人体不良反应、毒性等参数进行详细的量化分析。

新药临床实验有三个步骤是必须要走的,分别是I期,II期和III期临床试验:

I期临床试验主要是进行初步的临床药理学研究和人体用药的安全性评价,同时确定安全剂量,一般要求20-30例患者。

II期临床试验则是对化合物的治疗作用进行初步评价,要求不少于100例患者。

III期临床试验是在II期临床试验的基础上,扩大实验人群样本量(不少于300例),对治疗作用进行确证性研究。

完成这“三步走”以后化合物就可以申请本国和其他国家食药监局的药品批号并上市,正式成为药物了。在上市后,临床试验还在继续,就是IV期临床试验。这一期临床试验的受试人群更大,要超过2000例。考察药物在广泛应用下的药效和不良反应。

所有的药物临床试验都是遵照随机和双盲的原则,即接受临床试验的患者被随机分到实验组和安慰剂(没有任何药理作用的物质,如淀粉)组,而且自己和医生都不知道分组情况。患者吃的是淀粉还是药,医生和患者都不知道。但分组的资料信息里面有加密的“谜底”,待实验结束后再由负责人员揭秘。从而保障实验的准确性并帮助排除安慰剂的干扰作用。这就是医学研究中最常用的随机盲法试验(Randomized Controlled Trial, RCT)。

只有经过正规的试验,排除了其他因素的干扰,让患有相同疾病、严重程度近似的患者,使用相同的治疗方案,使用同批次化合物,固定剂量、固定频次给药的情况下得出的有效/无效结论以及不良反应汇报才更有意义。

先前发现瑞德西韦对新冠肺炎有效的研究其实只是一个孤立的临床病例,也就是case report(病例报告)。这种药物对新冠肺炎究竟有多大的效果?是否对人群普遍有效?是否对人群普遍安全?这些问题都需要II期和III期临床试验给我们提供答案。

只要III期临床试验结果理想,瑞德西韦走向临床就只是一个时间问题。

新药研发和走向临床是一件非常严肃的事情,宁可多等一段时间,也不能盲目批准一款药物仓促走向临床。我们之所以提出药物临床试验的标准化流程,就是因为历史上人类“病急乱投医,病急乱吃药”造成过很多悲剧。

所以新药走向临床必须要经过III期临床试验的检验,确认其安全有效才可以。而且随之而来的IV期临床试验则是药物上市以后进行更大规模人群的临床观察,从而得到更加可信的结果。并且对用药的远期风险进行观察和分析。

例如药物安全历史上臭名昭著的“反应停事件”,就是人类缺少对药物远期不良反应的观察,仓促批准其用于缓解早早孕反应引起的。这些因为妊娠期呕吐而服用“反应停”(沙利度胺)的孕妇最终产下四肢严重畸形儿。因为患儿的四肢发育障碍,形成类似于鳍脚类动物的肢体,而被称为“海豹儿”,留下了一个时代难以抹去的伤痛:

一些早已进入临床的老药,如果发现有抗新冠病毒的作用,可直接跳过I、II期临床试验,直接进入IV期临床试验。

因为这些药物的安全性早就已经通过长期的临床实践加以验证,所以可以用于大范围的患者。直接进入IV期临床试验,验证其对大规模人群的治疗作用。

例如我国学者发现氯喹有明确的COVID-19作用[1]

所以像这类药物就可以直接进入临床一线,并通过IV期临床试验做最终的效果确认,同时在临床使用中总结诸如用药时机、不同阶段的用药量等临床经验,最终将这些汇总入该病的新版诊疗指南中。

广东专家“磷酸氯喹治疗新型冠状病毒肺炎”纳入第六、第七版诊疗方案_腾讯新闻

抗病毒药物并不是解决新冠肺炎的“王炸”

当瑞德西韦、氯喹、羟氯喹这些有抗COVID-19作用的药物出现在媒体上的时候,公众普遍认为这些药物的出现将成为人类打败新冠肺炎的“王炸”。然而这个结论下得还是太早了。

我们知道,疫情最严重的时候武汉新建了多家“方舱医院”,这些医院要么是临时搭建(如雷神山、火神山),要么是临时征调大型场馆改装成的(如武汉洪山体育馆)。这些方舱医院甚至现在已经全部休舱了:

关门大吉!武汉最后一个方舱医院休舱了

这些临时搭建或征调的医院其实救治能力有限,只能把轻症患者集中起来隔离治疗。每日给药,缓解症状,同时密切临床观察。重症患者还是要送往诸如武汉市肺科医院等等有高级生命支持能力的综合性医疗单位。重症患者需要的呼吸机甚至体外膜肺(ECMO)都要在这些医疗单位才能做。

随着武汉新增病例人数每天都在减少,方舱医院的床位越来越空,直到最近全部休舱。这说明武汉人民乃至全中国人民阻击新冠肺炎的人民战争已经取得了阶段性胜利。

但是大家不要忘了,现在还有很多重症患者依旧在接受救治。而且很多重症患者死于“炎症因子风暴”的速度非常快。前几天还有新闻说一位援助武汉的外地医生,前一天还跟患者聊天,第二天早上上班发现病人夜间出现多器官功能衰竭,抢救无效去世了。

对于轻症患者而言,新冠肺炎类似于普通感冒,属于典型的自限性疾病,吃不吃抗病毒药物的区别不大,过上一段时间都可以自愈。治疗期间还能在方舱医院跟医生护士一起跳广场舞。

但是对于重症患者而言,抗病毒作为对因治疗固然重要,但决定他们能否活下来的决定性因素反而是能否挺过“炎症因子风暴”,也就是说对症治疗反而比对因治疗更重要。

所以即便是我们找到了有效对抗COVID-19的药物,也要清醒的认识到这绝不是我们战胜疫情的“王炸”,或许这至多算是四个Ace或者四个King。

我们还要继续保持高度警惕,同时抢救好重症患者。

武汉加油,中国加油,一同期待春暖花开。

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