婴儿感染超级细菌,刚出生就“无药可医”

来源:我是科学家iScientist

圣家庭医院(the Holy Family Hospital)是位于印度首都的一家以专注新生儿护理而著称的慈善机构。在那里,工作人员正对具有多重耐药性的细菌拉起警戒。

松布卢·瓦尔西(Sumbul Warsi)作为圣家庭医院的医学总监和首席儿科专家,负责该机构345个床位的监管工作。她说道:“我们无法承受新生儿沦落为那些细菌的受害者。因此我们增派控制感染的护士每天采集相关信息——监视、审核医护人员洗手,使用过的棉签要及时从育婴室和其他设备内移开,并且只在有保障的情况下进行去污处理。”

尽管已如此警惕,但具有耐药性的细菌还是在印度国土的各个医院和健康机构中蔓延开来。一旦出生少于28天的婴儿感染了这些细菌,他们有很高的风险会患上具有致命性的新生儿败血症。在这种情况下,新生儿身体对感染的反应可能导致器官的衰竭,从而死亡。

医院的新生儿 | Pexles医院的新生儿 | Pexles

一篇对南亚范围内该问题相关文献综述指出:在印度,每一千名新生儿中就有16名会遭受这样的危机。这其中,又有三分之一的婴儿由于缺少有效的抗生素而死亡。这项综述研究由全印度医学研究所(AIIMS)的研究员们完成,并于2020年1月发表于《英国医学杂志》。 

瓦尔西直截了当地将症结归咎于抗生素的“非理性和不恰当”使用。她说:“因为病人免疫力下降而在重症监护室中过度使用抗生素、频繁使用侵入式医疗手段、抗生素的自由购买和在农业中的滥用,这些都导致了细菌对抗生素产生耐药性并且增加了新生儿败血症的风险。”

今年三月,瓦尔西所在医院的一名新生儿患上了呼吸困难症,这名婴儿随即服下能够使肺部扩张更轻松的药物并且使用了呼吸机。然而,该新生儿最终却感染了铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa),一种具有多重耐药性的细菌。

病人体内的中性粒细胞在吞噬绿脓杆菌 | Wikipedia病人体内的中性粒细胞在吞噬绿脓杆菌 | Wikipedia

瓦尔西的同事、儿科医生迪内希·拉杰(Dinesh Raj)解释道,当发现婴儿受到感染后,我们立马采用了粘菌素(colistin),这是一种针对多重耐药性、革兰阴性菌的专用抗生素。然而很遗憾的是,婴儿还是死去了。这是因为,在实验室中培养婴儿体液中的细菌进展非常缓慢,数日后才在培养皿中检测出了足够浓度的绿脓杆菌。由于无法及时检测出确切的感染细菌种类,因此他们也无法进行针对性治疗。

尽管如此,粘菌素还是有成功治愈相似新生儿败血症的案例。在今年二月,一名新生儿被常见的耐药性细菌肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia)感染。在这个案例里,新生儿的反应良好。

粘菌素于1960年问世,但由于其自身的毒性而鲜少被使用。如今,由于耐药性病原体再度猖獗,它被当作医疗手段最后的救命稻草。

松懈的法律

困扰拉杰的问题是:鉴于禽类养殖农民大量使用粘菌素和其他抗生素来促进禽类的生长,粘菌素在医学治疗中的有效性还能维持多久?尽管印度的药物技术咨询委员会——作为健康和家庭福利部门的下属部门,已经建议农业界停止使用粘菌素和其他抗生素,但迄今为止印度政府尚未出台任何正式的禁令。

印度的农业部同样也意识到了在动物饲养中广泛滥用抗生素带来的危害。一条2014年颁发的建议性通告指出,在市售禽类的组织中检测到了多种抗生素,包括土霉素(Oxytetracycline), 多西环素( Doxycycline), 环丙沙星(Ciprofloxacin)和新霉素(Neomycin)。然而,政府强制部门并未对此采取有效措施。

 政府目前对抗生素的监管还不够 | Pixabay 政府目前对抗生素的监管还不够 | Pixabay

政府对抗生素滥用问题采取的最全面的行动,是其在2017年开始实施的抗生素耐药性(AMR)全国行动计划,旨在加强监测,并支持人们合理地使用抗生素

然而,印度于 2013年设立的一个抗生素耐药性监测和研究网络,迄今仅能覆盖对20所顶级医学院和医院监管,以及对极少数具有耐药性的细菌进行科学研究。对抗生素的监管问题,政府还任重道远。

对超级细菌的监管

在抗生素监管中首当其冲的是对抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的监管。这种细菌常见于医院以及接受过例如导尿管等侵入性设备治疗的病人中。

MRSA感染起源于医院,现在已经蔓延到其他人群和牲畜中,这意味着细菌可以稳定地快速传播。这种超级细菌对β内酰胺抗生素具有耐药性,这类抗生素范围广泛,包括甲氧西林、苯唑西林和头孢菌素。调查表明,MRSA已成为印度的地方流行病。

AIIMS的研究综述包括了相关的109项研究,其中69项来自印度。该综述表明,在南亚医院中,除了MRSA外,最为常见的多耐药性菌是克雷白氏杆菌属、不动杆菌属以及大肠杆菌属。 

综述指出,新生儿败血症的感染源很可能是产房及新生儿重症监护室中的不卫生操作,而不是通常以为的母婴间垂直转移。与社区研究中分离出的病原体相比,从医院分离出的一般病原体对世界卫生组织(WHO)推荐的一线药物的耐药性大大增强,而这些药物也恰恰是医生治疗时的首选药。这个结论表明,医院对抗生素存在过度使用现象,诊疗也存在问题。

 医院中分离出的病原体对一线药物的耐药性很强 | Pixabay 医院中分离出的病原体对一线药物的耐药性很强 | Pixabay

抗生素的购买限制

除了呼吁国家干涉外,AIIMS的综述还建议停止抗生素在农业中的使用,并且国家应该出台更严格的政策限制非处方性抗生素的销售。

然而瓦尔西认为,医生和病人自己也应该承担更多的责任。她说:“有必要教育大众对使用抗生素保持理性。同时,应该教导医生不向制药公司的产品推广屈服,并且拒绝病人要求快速治愈的非理性要求。”

从2014年起,印度中央药品标准控制机构已经开始限制抗生素的柜台购买,24种抗生素在“H1计划”中榜上有名。这些列入H1计划的抗生素只能凭借处方购买,柜台的药剂师需要登记顾客的详细信息,包括病人的姓名和使用的药量。这样的登记受到权威机构的监管,已有上百个药物零售店由于违反此项规定而被吊销了销售执照。

然而,制药企业通过例如带薪休假等各种方式激励医生使用和推广特定品牌抗生素的行为却没有任何惩罚。在2015年,印度政府引入了一系列药品市场的行为准则,但却没有通过立法来严格执行。

糟糕的卫生状况

造成抗生素耐受性的另一个因素是医院糟糕的卫生情况和医用废弃物处置问题。医院和药品加工厂的废水流入一般水域的情况随处可见,这滋生了具有多重耐药性的细菌。

医院也是酝酿超级细菌的一大场所 | Pexels医院也是酝酿超级细菌的一大场所 | Pexels

这其中,最令人担忧的是细菌之间的水平基因转移,这种转移使基因物质从一个有机体以非繁殖再生的方式直接转移到另一个有机体。来自新德里巴特拉医院的病理学家素提叻·库尔卡尼表(Sudhir Kulkarni)示:“基因水平转移是抗生素耐药性在不同种类细菌中传递的首要机制。”

现在,印度这种基因水平转移现象已经引起了全球关注。在2008年,一位曾造访印度的瑞典病人身上发现了含有NDM-1酶的细菌。这种酶使得细菌能够对多种抗生素产生耐药性,并且可以在不同种类之间进行基因的水平转移。

2010年5月,一名在印度接受过透析治疗的男子身上被检测出带有NDM-1的大肠杆菌。随后一年,《柳叶刀·传染病》杂志刊登了一项研究表明对NDM-1阳性的细菌不仅出现在医院内,也出现在新德里市中心半径12公里范围内的周边环境中,甚至包括饮用水样品中。

低温电子显微镜下放大了10000倍的大肠杆菌 | Wikipedia低温电子显微镜下放大了10000倍的大肠杆菌 | Wikipedia

令人害怕的是,印度正在飞速退回到没有抗生素可用的时代。究其原因,是人们没有采取任何明智的措施,来抑制这些“明智”的细菌逐渐产生多重耐药性。

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